واژینیت
واژینیت



 

واژينيت

 

واژينيت طيفي از حالاتی بوده كه موجب بروز علائم واژينال(و يا در برخي اوقات علائم ولووار) مانند خارش، سوزش، تحريك، بو و ترشح واژن مي شود.شكايات ولووواژينال يكي از شايعترين دلايل مراجعه به كلينيك مي باشد.

 

علت شناسي

 از رايج ترين واژينيتها مي توان به واژينوس باكتريال، تريكومونيازيس و ولوواژينال كانديديازيس اشاره نمود. پزشكان با استفاده از شرح حال، علائم ، معاينات باليني و تستهاي آزمايشگاهي نظير ميزان pH واژن، تست ميكروسكپي و تست ويف بطور سنتي به تشخيص واژينيت مي رسند. در مجموع اين تستها برايواژينوس باكتريال ، حساسيتي برابر با 81 و اختصاصي بودن آنها برابر با 70 درصد ،براي كانديديازيس ولوواژينال  بترتیب 84 و 85 درصد و براي تريكومونيازيس 85 و100 درصد در مقام مقايسه با تست استاندارد شاخص DNA است.

در بررسي مطالعات منتشر شده در بين سالهاي 1966 تا 2003 واژينوس باكتريال در 22 تا 50 درصد از زنان داراي علامت ، كانديديازيس ولوواژينال در 17 تا 39 درصد موارد و تريكومونيازيس در 4 تا 39 درصد تشخيص داده شده است. تقريبا 30 درصد زنان داراي علامت، عليرغم ارزيابي باليني تشخيص داده نشدند. در بين علائم ونشانه ها موارد ذيل براي تشخيص سودمند بودند:

براي تشخيص كانديديازيس ولوواژينال عدم وجود خارش- برايتشخيص واژينوس باكتريال عدم وجود بوي بد- براي تشخيص كانديديازيس ولوواژينال وجود علائم التهابي- براي تشخيص واژينوس باكتريال وجود بوي ماهي در معاينه- براي تشخيص كانديديازيس ولوواژينال عدم وجود بو.

 

واژينوس باكتريال

بارزترین علت ترشح یا بوی بدواژن بوده که در حدود 30 درصد زنان و در صورت جايگزيني فلور نرمال واژن  (لاكتوباسيلوسها ) با يك باكتري بي هوازيواژينوس باكتريال روي ميدهد. بوی شبیه ماهی حاصل از تولید آمینهای باکتریهای بیهوازی که در بسیاری از این بیماران تشخیص داده شده ، احتمال پیشگویی واژینوس باکتریال میباشد. بعد از مقاربت جنسی ( با حضور منی)  و هنگام قاعدگی ( با حضور خون) خاصیت قلیایی واژن  افزایش یافته و  بو بیشتر بارز می شود. واژینوس باکتریال با الهتاب غشاء مخاطی واژن همراه نبوده  و به ندرت باعث خارش ولو و الت زنانه می شود.

در میان زنان مبتلا به واژینوس باکتریال به طور کلی افزایش خطر ابتلا به بیماری التهابی لگن یافت شده است. واژینوس باکتریال با سقط جنین در ماههای آخر ، پارگی زودرس غشاها و تولد زودرس همراه است. هر دو واژینوس باکتریال علامت دار و بدون علامت به شدت با افزایش خطر انتقال ویروس HIV مرتبط شده اند.

 

تشخیص :

در تجربه بالینی ، واژینوس باکتریال با حضور سه مورد از چهار معیار AMSL تشخیص داده می شود:

·       ترشح هموژن نازک واژن

·       PH واژن بیش از 5/4

·       تست ویف مثبت (بوی ماهی آمین هنگامیکه که محلول هیدروکسید پتاسیم 10% اضافه شود.)

·       حضور حداقل 20% سلولهای Clue ( سلولهای اپیتلیوم واژن با حدود مبهم که توسط کوکو باسیلی چسبنده در تست لام محتویات مرطوب  در رنگ آمیزیگرم)

در مطالعه مشاهده ای آینده نگر از 269 زن ، PH  واژن بیشتر از 5/4 به عنوان حساس ترین یافته (89%) و آزمون تست ویف مثبت اختصاصی ترین ( 93 درصد) روش تشخیص واژینوزیس باکتریال بود.

 

 

درمان در زنان غیر باردار :

زنان غیر باردار مبتلا به بیماری غیر علامت برای درمان یا تسکین علائم نیاز به درمان ضد باکتری دارند. مزایای دیگر درمان شامل کاهش خطر ابتلا به HIV و عفونتهای مقاربتی دیگر وکاهش تبعات بغرنج عفونت  سقط یا هیسترکتومی است.

بررسی 24 بررسی بالینی کنترل شده تصادفی (RCT) نشان داد که بعد از دو تا سه هفته پس از مصرف کلیندامایسین و مترونیدازول،  درمان بالینی به ترتیب در 91و 92 درصد موارد موثر بوده است. شش بررسی بالینی کنترل شده تصادفی نشان داد داروهای موضعی و خوراکی آنتی بیوتیک به یک اندازه موثر هستند، یکی از مضرات رژیمهای خوراکی، طولانی تر بودن مدت درمان است. کرم واژینال کلیندامایسین در مواردآلرژی و یا عدم تحمل به مترونیدازول ترجیح داده می شود. مترونیدازول در یک دوز 2گرم دارای کمترین اثر برای درمان واژینوس باکتریال است و دیگر توصیه نمی شود. مترونیدازول 500 میلی گرم دو بار در روز برای یک هفته ، برای درمان باکتریال واژینوزیس و تریکومونازیس موثر است.

 

باکتریال واژینوزیس در بارداری :

واژینوزیس باکتریال در بیش از 20% زنان در بارداری دیدهمی شود. متعاقب درمان  مبتلایان به واژینوزیس باکتریال در زنان باردار با یا بدون علامت، زایمان زودرس بروز می نماید، این امر موجب بروز نتایج متناقضی در مطالعات بالینی شده است.  USPSTF در زنان باردار بدون علامت و در ریسک پایین زایمان زودرس در مقابل، غربالگری روتین باکتریال واژینوزیس را توصیه می کند.

 

واژینوزیس باکتریال عود کننده :

در بررسی بالینی کنترل شده تصادفی  RTC برای باکتریال واژینوزیس مقاوم ، نشان داد که ژل مترونیدازول 0/75 %  دو بار در هفته به مدت شش ماه بعد از اولین دوره درمان موجب درمان بالینی به مدت شش ماه می شود.

 

تریکومونازیس:

علائم و نشانه های تریکومونازیس مشخص نیست و تشخیص میکروسکوپی بیشتر قابل اطمینان است. مواردی که موجب تشخیص تریکومونیازیس می شوند مشتمل هستند: تریکومونادها در محلول نمکی ، لوکوسیتهای بیشمارتر از سلولهای اپیتلیوم، تست ویف مثبت و PH واژینال بالاتر از 4/5 می باشد.

تست لام محتویات مرطوب آزمایشی ارزان قیمت و سریع بوده این تست با حساسیتهای متفاوت از 58 تا 82درصد می باشد و تحت تاثیر تجربه آزمونگر و تعدد انگلها در نمونه مایع واژن ارتباط دارد.

 

درمان :

بیشتر داروها نوع نیتروایمیدازول خوراکی به صورت تک دوزیا برای دوره طولانی تر در درمان انگلها تا 90% موثر هستند. درمان تک دوز به مقدار2 گرم مترونیدازول کافی بوده اما باعث مشکلات گوارشی و احساس طعم و مزه فلزی دردهان می شود و بیماران ممکن است مصرف دارو را در دوزاژ کمتر بخاطر اثرات ناخواسته آن ترجیح دهند. دوز 500 میلی گرمی مترونیدازول به مدت دو بار در هفته می تواند باکتریال واژینوزیس و تریکومونازیس را درمان کند. مصرف دوزاژ 2 تا 4 گرم در روز مترونیدازول برای 7 تا 14 روز دوره درمان ، برای عفونتهای مقاوم توصیه می شود.

میزان بهبود عفونت انگلی با کرمهای داخل واژن نیتروایمیدازول  بطور غیر قابل قبولی زیر50% است . در بررسی بالینی کنترل شده تصادفی ترکیب داروی خوراکی و واژینال بیش از درمان خوراکی به تنهایی موثر بوده است. شریک جنسی باید همزمان درمان شود. برای کاهش عود بیماری زوج ها باید از آمیزش جنسی تا زمانی که هر دو کاملا درمان شده و فاقد نشانه بیماری شوند ، اجتناب نمایند. تست بهبودی برای آنها نیاز نیست.

 

تریکومونازیس در بارداری:

در بررسي سيستماتيك شواهدی دال بر موثر بودن تاثیر مترونیدازول روی تریکومونازیس ، در زنان در طی دوره بارداری و شرکای جنسی ايشان وجود داشته است. در یک بررسي باليني در زنان زیر 23 هفته بارداری ، درمان با مترونيدازول متوقف گردید زیرا احتمال داشت، مترونیدازول در زنان باعث تولد زودهنگام نوزاد و همچنین کمبود وزن نوزادان در زمان تولد شود. مقدار 2 گرم مترونیدازول به صورت تک دوز ، ترجیحا بعد از هفته 37بارداری و مشاوره با بیماران درباره میزان خطر و فواید درمان توصیه شده است.

کاندیدیازیس ولوواژینال:

تخمین زده می شود که، 75% زنان  حداقل یک مورد عارضه کاندیدیازیس ولوواژینال و در 40 تا 45 درصد خانمها در طول عمر خود  دو بار و يا بيشتر از آن مبتلا می شوند.

تشخیص:

هر چند علائم کاندیدیازیس ولوواژینال از قبیل خارش و درد واژینال و دیس پارونیا و ترشحات واژنمعمول هستند، اما هيچكدام اختصاصي این بیماری نیستند. بیشتر بیماران بوسیله آزمایشهای میکروسکوپی با محلول هیدروکسید پتاسیم 10% ترشحات واژینال تشخیص داده میشوند. ( حساسیت 65 تا 85 درصد است). تست پاپ اسمير هرچند اختصاصي است اما  فاقد حساسيت است.

درمان:

براساس نمايش باليني،فاکتورهای میزبان و پاسخ به درمان ولوواژینال کاندیدیازیس می تواند به طور بغرنج Complicated  و یا عير بغرنج  Uncomplicated  طبقه بندی گردد. بیماران با کاندیدیازیس ولوواژینال غیربغرنج که باردار نبوده وبعبارت ديگر سالم هستند،  تمام موارد ذيل را شامل ميشوند:

-        بيماري کم تا متوسط، -          كمتر از چهار بار بیماری کاندیدیازیس در هر سال،-        شبه هیفا یا هیفا مريي در  میکروسکوپ

درمان کاندیدیازیس ولوواژینال غیربغرنج با ضد قارچها بصورت دوره كوتاه مدت است. درمان خوراکی و موضعی اثرات مشابهي دارند. کلوتریمازول موضعی 3 تا 14 روز یا فلوکنازول خوراکی. 

بیماران باکاندیدیازیس ولوواژینال بغرنج یک یا بیشتر از يك مورد از موارد ذيل را دارند:

-        بيماري متوسط تا شدید، -         چهار بار یا بیشتر بیماری کاندیدیازیس در هرسال، -         قارچ قابل مشاهده میکروسکوپی، - فاکتورهایی ناخواسته میزبانمانند ( بارداری ، دیابت ملیتوس، ضعف سيستم ايمني). 

درمان کاندیدیازیس ولوواژینال بغرنج درمان ضدقارچي  شديد و طولانی مدت است. کلوتریمازولموضعی 7 تا 14 روز و فلوکنازول خوراکی. 

 

علل غیرعفونی واژینیت:

درماتیت تماسی تحريكي و درماتیت تماسی آلرژیک ، هر دو از دلایل واژینیت غیر تماسی هستند. این عوارض ممکن است به استفاده بیمار از محصولات بهداشتی زنانه و یا وسایل جلوگیری از بارداری واز جمله دلایل دیگر... بستگی داشته باشد. واژینیت آتروفيه می تواند با علائم کلینیکی از قبیل خشکی واژن ،خارش، ترشحات تحريك و ديسپارونيا مشخص شود. این حالت در 10 تا 40 درصد از زنان كه در حالات کمبود استروژن هستند ارتباط دارد. تشخیص بر اساس تاریخچه و يافته هاي فیزیکی كه با سطح PH  واژن ،  تست لام محتویات مرطوب (رد عفونت ثانويه) و بندرت کشت يا سیتولوژی است. درمان سیستمیک و موضعی استروژن هر دو در کاهش علائم بیماری موثر هستند.

 

برگردان: خانم‌ها پردیس حافظ‌تقوا، سولماز قاری‌زاده ولیلا کاظمی (نمایندگان علمی  شرکت داروسازی ایران ناژو)